会長	事務局長	主事	
			
受付印	

物品販売等許可申請書

 年　　　月　　　日　

指定管理者
響ホール事業推進協議会　会長　宛

申請者	住所		
	団体名		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　 　	
	電話番号	　　　　－　　　　　－	

　庄内町文化創造館において次のとおり物品販売等行為を行いたいので申請します。

催事等の名称		
物品販売等の行為の内容	行為日時	　　　　年　　月　　日（　　）　午前・午後　　時　　分　から
　　　　年　　月　　日（　　）　午前・午後　　時　　分　まで	
	行為場所		
	行為目的		
	行為内容	品名	販売者	
				
	行為責任者	住所		
		氏名		電話	　　　－　　　－	
利用の許可を受けた施設の有無	□有　許可番号　第　　　号　　許可年月日　　　年　　月　　日
　　　許可施設（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	

※処理欄	許可番号	第　　　　　号　	
	許可年月日	年　　月　　日　	
　備考　※印の欄は、記入しないでください。